[앞면]

경유	지도교수	학과장		자 퇴 원 서			담 당		팀 장		처 장		총 장
단과대학					학 과		학 번
성 명					학 년		생년월일
주 소							휴대폰번호			(□본인 □보호자)
자 퇴 사 유
□ 편입(준비) □ 재수(준비) □ 개인사정 □ 전공부적응 □ 경제사정 □ 취업(준비) □ 진로변경 □ 유학 □ 질병 □ 이민
※ 구체적으로 기입해주세요
본인은 상기 사유로 인하여 보호자 연서로서 자퇴하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 인) 본인은 위 학생의 자퇴에 동의합니다. 보호자 성명 : (서명 또는 인) 대진대학교 총장 귀하
유의사항	1. 자퇴원서 작성할 때 보호자와 반드시 상의해주세요. 통화가 가능한 보호자의 도장을 지참해주세요 2. 학과 지도교수와 학과장의 상담이 꼭 필요합니다. 상담 후 경유란에 도장 혹은 서명을 받으세요. 3. 미납 도서가 있을 경우에는 자퇴 접수가 불가합니다. 도서관을 경유하여 도서를 반납 후 방문해주세요 4. 교내 · 외 장학금(국가장학금, 대진특별장학) 수혜자는 학생복지팀을 경유한 후 방문해주세요 ※ 등록금 반환 : 학칙 시행세칙 제2장 제4절 제15조(등록금반환) - 학비감면 장학금으로 등록한 경우의 장학금분은 반환하지 않음 - 유기정학 이상의 징계를 받은 자가 자퇴할 경우 등록금은 반환하지 않음 5. 재입학 : 학칙 시행세칙 제2장 제2절 제6조 ③항 자퇴 후 재입학을 원할 경우 입학금을 제외한 등록금과 기타비용을 납부하여야 합니다 6. 자퇴 처리 결과는 대진대학교 홈페이지-포털대진 로그인-학적정보-학적에서 확인하여 주시기 바랍니다. 7. 제적(자퇴) 증명서 : 교내 무인발급기 혹은 웹민원센터 https://www.webminwon.com 에서 발급받으세요.											신 청 자 확 인
												서명 또는 (인)
접수	20 년 월 일							접수번호 : 서비스 -

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개인정보 수집 및 활용 동의서

▢ 개인정보의 수집 이용

◦ 개인정보 수집·이용 목적 : 자퇴 업무처리, 상담, 학적정보안내, 통계업무 등에 본인 확인을 위한 수집

◦ 수집하는 개인정보 항목

- 필수항목 :  단과대학, 학과, 학년, 학번, 연락처, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 보호자 성명

- 선택항목 :  보호자 전화번호, 지급신청서(등록금 반환 대상자)

◦ 개인정보의 보유·이용기간 : 30년

※ 동의 거부 권리 안내

신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수집되는 정보는 자퇴 신청 시에 필수정보이므로 동의하지 않으면 자퇴신청에 차질이 발생하오니 유념하여 주시기 바랍니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

동의인                 (서명 또는 인)

보호자는 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

보호자                 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자(기관) 제공 (남학생의 경우에 한함)

◦ 개인정보의 제공 받는 자(제3자·기관) : 병무청

◦ 개인정보 제공 목적 : 병역 미필자의 경우 학적변동( 자퇴 제적 ) 이 생길 경우 병역의무 부과를 위함

◦ 제공하는 개인정보 항목 : 학번, 성명, 주민등록번호[ 병역법 제80조(병무행정에 대한 협조), 시행령

제127조(학적변동자의 처리)],주소, 학과, 학년, 학적변동사유 및 일자

◦ 개인정보의 보유·이용기간 : 발생학년도 부터 재학생 입영연기자 3년, 졸업예정자 10년(병무청 내부 규정에 따름)

※ 동의 거부 권리 안내

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본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.(필수)

□ 동의함   □ 동의하지 않음

년      월      일

동의인                 (서명 또는 인)

민감정보 수집 동의서

▢ 민감정보의 수집 이용 및 목적

◦ 민감정보 수집 이용 목적 : 자퇴사유 통계 수집

◦ 수집하는 민감정보 항목

- 필수항목 : 자퇴사유

- 선택항목 : 편입학교명

◦ 민감정보의 보유 및 이용기간 : 30년

※ 동의 거부 권리 안내

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□ 동의    □ 동의하지 않음

년      월      일

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